ÜYE BAŞVURU FORMU

KİMLİK VE NÜFUS BİLGİLERİ
Adı, Soyadı : Mahalle/Köy :
Baba Adı : Cilt No :
Anne Adı : Sayfa No :
Doğum Tarihi : Kütük Sıra No :
Doğum Yeri : Nüfuz Cüzdanı No :
İlçe : T.C. Kimlik No :
İl : Uyruğu :
  Cinsiyeti :
Fotoğraf :
MESLEKİ BİLGİLER
Mezuniyet : Yıl :
Uzmanlık : Yıl :
Görevi :
Üye Olduğunuz Ulusal ve Uluslararası Dernekler
Son İki Yıl İçinde Nöroradyoloji Alanındaki Yayınlarınız
Üyelik Müracaatınız : Müracaat Tarihi :
(Açıklamalar kısmına bakınız)      
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ev Adresi : İş Adresi :
Telefon (Ev/İş) : Faks :
Telefon (Cep) : E-mail :
TNRD İLETİŞİM BİLGİLERİ
Davutpaşa Mah. Kocamustafapaşa Cad. Etyemez Tekke Sok. Merih İş Merkezi Kat:1 Daire:34
Fatih/İSTANBUL
Tel : [212] 529 00 80 E-posta : tnrd1991@gmail.com
Fax : [212] 529 00 80 Web : www.tnrd.org.tr
Banka Hesap No:Türkiye İş Bankası Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Şubesi/İSTANBUL -1202 30440 82177
*TC Bakanlar Kurulu'nun 93-4982 sayı ve 28.10.1993 tarihli izniyle